Medicina alternativa. Usare con cura

Ancora oggi la medicina alternativa è per molte persone un approccio alternativo (nel senso di sostitutivo e di pari valore) alla medicina moderna. Una valutazione dettata da una serie di ragioni molto diverse tra loro che vanno dall'ignoranza assoluta alla ricerca di rimedi naturali per affezioni non gravi. Quindi uno spettro che comprende sia scelte errate e potenzialmente molto pericolose che atteggiamenti tutto sommato condivisibili, se non addirittura consigliati, purchè limitati a malattie autolimitanti e a decorso benigno.

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 Sia chiaro che qui non prendo nemmeno in considerazione pratiche cialtronesche quali quelle propagandate dal mago o guaritore di turno (a cui sia il metodo Stamina che la mai troppo condannata cura Di Bella appartengono pur apparentemente ammantati di un'aura para-scientifica).
Mi riferisco invece alla vera medicina alternativa, l'erboristeria e l'agopuntura ad esempio. Entrambe discipline derivanti da studi millenari e il cui effetto è scientificamente spiegabile anche se non ancora del tutto caratterizzato in alcuni dei loro principi base.
Che scienza e erboristeria vadano a braccetto non è un mistero. Le proprietà della corteccia del salice bianco hanno permesso di isolare il principio attivo dell'aspirina (o sarebbe meglio dire uno dei principi attivi data la complessità dell'azione della aspirina), l'acido acetilsalicilico. Stesso discorso con l'arsenato come trattamento di seconda istanza per la leucemia promielocitica acuta o la digitalina per alcune patologie cardiache. Non a caso molte aziende farmaceutiche hanno implementato costosi programmi di ricerca volti ad una scansione a tappeto di tutte le "ricette" della medicina popolare per verificarne gli effetti, validarli ed infine identificarne i principi attivi.
Sarebbe tuttavia errato, guardando al mondo della medicina alternativa, non considerare approcci come l'omeopatia, la meditazione e perfino l'esercizio fisico. Approcci invero molto diversi tra loro ma che sono stati sostanziati, soprattutto gli ultimi due, da evidenze cliniche interessanti (per approfondimenti leggete su questo blog l'approfondimento a questo articolo, QUI). Del resto sul legame tra mente e corpo, e tra fitness e salute generale ci sono ben pochi dubbi, anche se ovviamente i benefici di queste due attività sono limitati (ovvio che nulla può fare la meditazione o la corsa campestre su, ad esempio, il rene policistico).
Sull'omeopatia invece sono meno possibilista, non avendo mai trovato (ne le basi teoriche mi hanno mai convinto) evidenze scientifiche serie. Possiamo tuttavia farla rientrare tra i rimedi accettabili PURCHE' le seguenti condizioni siano verificate:

• non pretenda di sostituirsi alla medicina ufficiale, soprattutto in malattie a decorso anche solo potenzialmente importante. 
• nel caso di malattie autorisolventesi (ad esempio raffreddori e malanni stagionali) o come supporto per effetti secondari della malattia (le tisane sono un esempio).
• sempre dietro consiglio di professionisti del settore ed informando il medico dell'avvenuto trattamento. Non sono rari i casi in cui la contemporanea somministrazione di un farmaco standard e di una erba per se assolutamente non pericolosa diano un effetto combinato negativo.

Potranno sembrare precisazioni ovvie ma come si suol dire "prevenire è meglio che curare". Non sono stati rari in passato i casi che hanno visto delle madri (che si suppone volessero solo il meglio per la propria prole) trattare i figli diabetici con surrogati naturali al fine di evitare gli innaturali trattamenti farmacologici (in questo caso l'insulina). Con conseguenze ovviamente nefaste. E non si tratta di casi limite di persone poco istuite. Lo stesso Steve Jobs rifiuto' nelle fasi iniziali della malattia (il temibile tumore del pancreas) i trattamenti "ufficiali" (chirurgia e chemioterapia) per rifugiarsi in trattamenti naturali (New York times).

La medicina alternativa è un utile complemento di quella tradizionale, NON un sostituto. Un concetto non sempre chiaro in chi fa uso o propaganda questi trattamenti. 

Questi i punti "fallaci" più comuni nell'utente medio:

1. Visto che molti ne fanno uso, vuol dire che il rimedio funziona

Un errore concettuale, dato che la popolarità non è un indicatore assoluto di efficacia. La storia della medicina è piena di esempi in proposito: salassi e purganti erano universalmente considerati un rimedio molto efficace. Fatti salvi per quelli che ne morivano a causa del ripetuto trattamento e sulla pretesa di curare malattie molto diverse tra loro con lo stesso rimedio.

2. Il motto "post hoc, ergo propter hoc"

Usare come elemento fondante il concetto "ha funzionato in passato per me, mia zia, il mio gatto, …" è molto diffuso nella cultura popolare. Se un paziente riceve un trattamento e migliora è immediato (nel sentire comune) associare il trattamento ad un beneficio. Ma la domanda vera e corretta da porsi dovrebbe essere "è stato il trattamento ad indurre il miglioramento?". Una domanda per niente peregrina quando si parla di trattamenti su malattie autorisolventesi (come il raffreddore) in cui il trattamento inizia nella fase sintomatica (che generalmente  coincide con il culmine della malattia); per forza di cose nei giorni successivi al trattamento (cioè al culmine della malattia) i sintomi diminuiranno.

3. Effetto placebo

In farmacologia questo fenomeno è molto studiato e rappresenta un serio problema nella validazione dei dati sperimentali; soprattutto in quelle malattie in cui la componente psicosomatica è rilevante. L'effetto placebo è l'effetto fisiologico percepito dal paziente (come miglioramento o anche peggioramento) in seguito alla assunzione di un prodotto privo di alcuna azione farmacologica, mentre il paziente lo ritiene un vero farmaco. In pratico lo zuccherino di una volta, oggi invece un trattamento in tutto e per tutto uguale a quello vero tranne per l'assenza del principio attivo.

Attenzione pero'! Non parliamo di malattie psichiatriche o di ipocondria. Parliamo di malattie vere, con disturbi organici veri, ma profondamente influenzati da fattori terzi come stress, etc. Uno degli esempi più importanti a tal proposito è la sindrome del colon irritabile dove la componente stressogena legata alle difficoltà a cui tale sindrome inevitabilmente si associa, fa si che  l'effetto placebo possa raggiungere valori anche superiori all'80% (nella maggior parte dei casi il valore medio è intorno al 25%). Vale a dire che l'80% dei pazienti trattati con il placebo dichiara di stare meglio rispetto a prima. E' evidente che in queste situazioni l'effetto placebo è un fattore in grado di nascondere l'efficacia di farmaci funzionanti. Una situazione particolarmente comune quando la malattia non ha una unica causa ma è eterogenea. E' cioè il risultato di alterazioni fisiologiche molto diverse tra loro che si manifestano con sintomi praticamente identici.

E' bene chiarire che il trattamento con il placebo negli studi clinici (il controllo è SEMPRE necessario) è utilizzato solo in quei casi in cui la malattia non sia, anche solo potenzialmente, grave. In tutti gli altri casi il controllo consiste nel migliore tra i trattamenti/farmaci consolidati. Il punto che mi premeva qui sottolineare è l'esistenza e l'importanza dell'effetto placebo.

4. I sostenitori delle medicine alternative citano spesso i dati che mostrano come molti dei farmaci sperimentali non hanno (per definizione) una prova di validità ... essendo sperimentali. Quindi, aggiungono, tanto varrebbe usare la medicina alternativa. Peccato che si manchi di sottolineare che un farmaco sperimentale è tale in quanto ci sono delle evidenze che giustificano il protocollo sperimentale. Evidenze che non sono certamente prove conclusive (è appunto sperimentale) ma sono basate su dati documentati.

Diverso il discorso ovviamente per quei malati terminali a cui la medicina può offrire solo una terapia palliativa per minimizzare i dolori associati. In quei casi, e postulato che non esista nessun tipo di trattamento, anche solo sperimentale, e che non elimini i benefici delle cure palliative, la medicina alternativa potrebbe fornire una speranza (non logicamente supportata però) a chi è senza speranza o anche solo una riduzione del dolore percepito.

5. Altro punto spesso sollevato è che la medicina alternativa "non ha effetti collaterali rilevanti".

Anche in questo caso il concetto è vero ma per un motivo opposto a quello voluto dai sostenitori della medicina alternativa: estremizzando il concetto sarebbe come confrontare un farmaco con acqua fresca. E' ovvio che un farmaco, avendo un effetto farmacologico, induce modificazioni e quindi, anche, effetti collaterali.

Il punto fallace è ancora una volta nell'errata comprensione di come si valuta "realmente" un effetto farmacologico. Il valore reale di un qualunque farmaco non è legato al suo rischio assoluto ma al rapporto tra rischio e beneficio. Il beneficio deve essere sempre tale da giustificare il rischio aggiuntivo (che ogni farmaco comporta). Questo è il motivo per cui gli effetti collaterali considerati accettabili per un farmaco oncologico sono ben diversi da quelli accettabili per un farmaco contro il dolore muscolare. Farmaci oncologici di vecchia generazione che magari aumentavano il rischio a vent'anni di altre malattie anche molto gravi avevano un senso in quanto senza il trattamento il paziente non avrebbe superato l'anno, quindi un effetto ipotetico a vent'anni è un trade-off più che accettabile. Discorso del genere non avrebbe senso per un altro farmaco.

5. Molto spesso (sono i numeri che parlano) le sperimentazioni cliniche falliscono o peggio alcuni farmaci devono essere ritirati. Meno dell'1% dei farmaci che entrano in fase 1 arrivano alla fine della fase 3 quando il farmaco è registrato e può entrare in commercio. Ma questo è ben lungi dall'essere un difetto della medicina ufficiale. Vuol dire che i farmaci sono sottoposti ad un scrutinio molto rigoroso prima di essere considerati "adatti". Cosa dire allora quando un farmaco registrato, quindi definito sicuro, viene ritirato dal mercato a causa della pericolosità eccessiva? 

Quando questo avviene le ragioni possono essere di due tipi diversi:

• il numero casi trattati (di solito molte migliaia) durante la sperimentazione sebbene alto è insufficiente per smascherare effetti collaterali gravi molto rari (ad esempio 1/10 mila); 
• quando un farmaco entra in commercio la tipologia delle persone che ne faranno uso è per definizione molto eterogenea, per età e condizioni di salute pregresse (e quindi di farmaci in uso). Questo può scoperchiare effetti negativi che nelle condizioni controllate di uno studio clinico non era possibile valutare.

L'obiezione quindi dei fautori ad oltranza delle medicine alternative è che la scienza non può prevedere tutto e che quindi alcuni fenomeni non prevedibili esistano in realtà. Ancora una volta il punto è portare evidenze di un effetto che siano riproducibili e documentabili. Del resto la maggior parte dei farmaci approvati fino alla metà degli anni '80 non poteva avvalersi di studi approfonditi come quelli oggi disponibili. Nella maggior parte dei casi la via metabolica bersaglio del farmaco era molto poco compresa. Tuttavia anche in quei casi l'approvazione si basò non su quanto non si conosceva ancora ma su dati oggettivi di efficacia.

Questo è quello che conta. Portare prove ed una documentazione scientifica che sia in linea con le conoscenze del periodo.

Una volta comprese questi concetti allora si che si avranno gli strumenti per comprendere quando e se utilizzare i rimedi della medicina alternativa.

Lettura consigliata

- Thirteen follies and fallacies about alternative medicine 

EMBO reports, 2013 (14), pp 1025-1026

- Nonconscious activation of placebo and nocebo pain responses
  KB. Jensen, PNAS (2012), 109 (39)
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per articoli simili vedi il tag "Dimensione-X" (quando la scienza si scontra con l'antiscienza)